受注者等提出書類処理要領
制定 昭和６０年 ２月 ４日５９財営技 第６８号
改正 平成 ６年 ３月２８日 ５財営技第１２４号
平成１２年 ６月３０日１２財営技 第５５号
平成１５年 ３月３１日１４財営技第２０５号
平成１５年 ９月２６日１５財建技 第８９号
平成１７年 ２月１８日１６財建技第１８９号
平成１７年 ６月１７日１７財建技 第３４号
平成２４年 ３月１２日２３財建技第１８６号
平成２６年 ３月２５日２５財建技第１９４号
平成２７年 ３月２４日２６財建技第２２５号
平成２７年 ６月２５日２７財建技 第５８号
（趣 旨）
第１ 受注者等提出書類処理基準（以下「基準」という。）の実施に必要な細目は、この要領による。
（書 類）
第２ 書類の名称及び様式は、基準に定めるものによる。ただし、基準に定めがない場合は、別紙－１
による。 （処理方法）
第３ 書類の処理方法は次のとおりとする。
１ 書類の提出時期及び提出部数は、別紙－２による。
２ 書類の調査等を完了したときは、各様式右上部の点線枠内のスペースを用いて、押印により処
理経過を明らかにする。
附 則（平成２７年６月２５日付２７財建技第５８号）
別紙－１
工事の請負に係る書類
番号 名 称 様 式 備 考 統一様式
表示記号
1
請求書(第 回) 甲第１０１号 既済部分、一部完了、 完了
今回請求金額計算書 参考
2 変更届 甲第１０２号 名 称 代 表 者 印 鑑 等 の 変更に使用
3 変更理由書（ ） 甲第１０２号の２ 変更届に添付
4 主要資材発注予定表 甲第１０３号
添付書類様式甲第１6
号(主要資材発注予定
報告書)に添付
5
材料検査予定表
材料検査計画申請書
材料検査計画書
材料試験等報告書（第 回）
材料搬入報告書（第 回）
材料搬入報告書別紙
甲第１０４号
材料検査実施基準で定める 別記第１号様式による。 同基準で定める別記第１号様 式―別紙による。
材料検査実施基準で定める 第３号様式による。 材料検査実施基準で定める 第４号様式による。
同基準で定める別記第４号様 式―別紙による。
参考(必要に応じ材料
検査請求書に添付)
6 履行報告書 甲第１０５号
工 事 標 準 契 約 書 約 款
第1 0条 に 規 定 す る 履
行報告に使用(中間前
払金請求時)。これ以
外の報告は様式任意。
7 中間前払金請求書 甲第１０６号
8
甲第１０７号
9
工事状況報告書 工事変更ガイドラインで
定める様式 工変－２
施工協議書（No. ） 同上様式 工変－３
立会い
10
修補計画書 平成13年４月27日付13財営技第18
号で定める別紙様式５
別紙 修補報告書
修補完了届 平成13年４月27日付13財営技第18
号で定める別紙様式６
別紙 修補内容
11
段階別部分払出来高率表
段階別部分払出来高率表
特例工事部分払出来高率表
特例工事部分払出来高率表
段階別出来高率計算表
特例工事出来高率計算表
財務局建築工事部分払事務 処理細目で定める様式第３ 財務局設備工事部分払事務 処理細目で定める様式第３ 財務局建築工事部分払事務 処理細目で定める様式第４ 財務局設備工事部分払事務 処理細目で定める様式第４ 財務局設備工事部分払事務 処理細目で示されている参考様式 財務局設備工事部分払事務 処理細目で示されている参考様式
建築
設備
建築
設備
参考
参考
12 長期閉所届 甲第１０８号 （必要に応じ）
13 緊急連絡体制表 参考
14 材料搬入予定調書 参考 統一19
15 施工計画書 参考 統一22
16 試験委嘱指定申請書 参考 統一23
設計等の委託に係る書類
番号 名 称 様 式 備 考 統一様式
表示記号
1 技術者及び協力会社届 乙第１０１号
2 前払金辞退届 乙第１０２号
3
請求書(第 回) 乙第１０３号 既済部分、一部完 了、完了
今回請求金額計算書 参考
4
監理業務内訳書 乙第１０４号 既済部分検査請求
書に添付
監理業務内訳明細書 乙第１０４号の２ 監理業務内訳書に
添付
監理業務月割完成歩合計算例
5
委託業務完了内訳書 乙第１０５号
委託業務完了内訳明細書 乙第１０５号の２ 内訳書に添付
6 変更届 乙第１０６号 名称代表者印鑑等 の変更に使用
7 変更理由書 乙第１０６号の２ 変更届に添付
8 誓約書 57財営技第16号別紙
9 工程表 参考
10 （ ）承諾申請書 乙第１０７号
11
協議
書 (P176) 報告
乙第１０８号
12
建築士法第２２条の３の３の規定に基
づく書面 乙第１０９号
別紙－２
書類の提出時期及び提出部数一覧
工 事 委 託
基準に制定 要領に制定 基準に制定 要領に制定
着
手
時
･工事着手届
･現場代理人及び主任技術者等通知書 ･経歴書
･監理技術者資格者証(写)及び
監理技術者講習修了証(写)
･前払金等請求確認書 ･前払金請求書
･建設業退職金共済制度加入届
･掛金収納書、標識(ｼｰﾙ)の
工事現場における掲示状況写真 ･建設業退職金共済証紙購入状況報告書 ･下請負届
･下請負者一覧
･緊急連絡体制 ･委託着手届
･代理人及び
主任技術者等通知書 ･経歴書( ) ･前払金請求書
･技術者及び 協力会社届 ･前払金辞退届 ･工程表 ･誓約書
･( )承諾申請書
施 工
時 ・ 履
行
時
･認定請求書
･既済部分検査請求書
（第 回）
･中間検査請求書
･材料検査請求書(第 回)
請求
･支給材料 受領 書(第 回)
返納 ･支給材料
(請求･ 受領･返納)内訳書
･発生材報告書（第 回）
･発生材報告内訳書
請求･通知
・ 書 報告･協議
・承諾書 ･主要資材発注予定報告書 ･休日等の工事施工届
･（ ）承諾申請書
協議 ・ 書
報告
･（ ）記録の報告書
･履行報告書 ･中間前払金請求書 ･請求書
･段階別部分払出来高 率表
･特例工事部分払出来高率表 ･段階別出来高率計算表
･特例工事出来高率計算表
･変更届
･変更理由書（ ）
･材料検査予定表
･材料検査計画申請書 ･材料検査計画書
･材料試験等報告書(第 回)
･材料搬入報告書(第 回)
･材料搬入報告書別紙 立会い ・ 請求書 確 認
･主要資材発注予定表 ･工事状況報告書
･施工協議書(NO. )
･長期閉所届 ･材料搬入予定調書 ･施工計画書
･試験委嘱指定申請書 ･施工管理記録等報告書
･既済部分検査請求書
（第 回）
･請求書
･監理業務内訳書 ･監理業務内訳明細書 ･変更届
･変更理由書 協議 ・ 書
報告
完 了 時
･工事完了届 ･請求書 ･委託完了届
･請求書
･委託業務完了内訳書 ･委託業務完了
内訳明細書 ･( )承諾申請書 完
了 後
･修補計画書 ･修補完了届
様式
請
求
書（ 第
回 ）
平 成 年 月 日
殿
住 所 受 注 者
氏 名 印
下記 の とお り 請求し ま す 。
記
１ 請 求 金 額 ￥
（ う ち取 引 に係 る 消費 税 及 び地 方 消費 税 の額￥ ）
ただ し 、 の
￥
２ 契 約 金 額 ￥
（ う ち取 引 に係 る 消費 税 及 び地 方 消費 税 の額￥ ） ３ 変 更 契 約 金 額 ￥
（ う ち取 引 に係 る 消費 税 及 び地 方 消費 税 の額￥ ）
４ 前 払 金 受 領 済 額 ￥
（ う ち取 引 に係 る 消費 税 及 び地 方 消費 税 の額￥ ）
５ 中 間 前 払 金 受 領 済 額 ￥
（ う ち取 引 に係 る 消費税 及 び 地方 消 費税 の 額￥ ）
６ 総 前 払 金 出 来 高 充 当 額 ￥
７ 今 回前 払 金出 来 高充当 額 ￥
８ 既 済 部 分 受 領 済 額 ￥
（ う ち取 引 に係 る 消費 税 及 び地 方 消費 税 の額￥ ） ９ 今 回 請 求 金 額 ￥
（ 参 考 ）
今回 請求金 額計算 書
① 契 約金 額 ￥ （ う ち 消費 税 及び 地 方消費 税 の 額 ）
① ’ 変 更契 約 金額 ￥ （ う ち 消費 税 及び 地 方消費 税 の 額 ）
② 今 回 既済 部 分出 来 高 ￥
② の うち
② ’ 一 部し ゅ ん功 出 来高 ￥
②''出 来 高 請 求限 度 額 ￥
９ １ ０ ＝②× 又は １ ０ １ ０
③ 前 払 い金 受 領済 額 ￥ （ う ち 消費 税 及び 地 方消費 税 の 額 ）
③ ’ 総 前払 金 出来 高 充当額 ￥
＝ ③ ×（ ② ÷①又 は① ’ ）
③''今 回 前 払 金出 来 高充当 額 ￥
＝ ③’ － 前回 の ③’
④ 中 間 前払 金 受領 済 額 ￥ （う ち 消 費税 及 び地 方 消費税 の 額 ）
⑤ 既 済 部分 受 領済 額 ￥ （う ち 消 費税 及 び地 方 消費税 の 額 ）
⑥ 今 回 請求 金 額 ￥ （う ち 消 費税 及 び地 方 消費税 の 額 ）
＝ ②''－ ③’ － ⑤の範 囲 内
中 間 前払 金 受領 の 場合 ＝ ① 又は ① － ③ －④
⑦ 契 約 金残 額 ￥ （う ち 消 費税 及 び地 方 消費税 の 額 ）
＝ ①又 は ①’ － ③－⑤ － ⑥
た だ し 、一 部 しゅ ん 功払と そ れ 以外 の 既済 部 分払と を 合 わせ て 行う 場 合の算 式 は ９
②''においては（②－②’）× ＋ ② ’で あ る。
１ ０
注 １ ③’ に おけ る 端数計 算 方 法に つ いて 、
出来 高 割合 （ ② ÷① 又 は ①’ ） は小 数 点４位 以 下 を切 上 げ小 数 点３位 ま で とし 、
金額 は1,000円 未 満を 切 り 捨て る 。
複数 科 目も 同 様とす る 。
注 ２ 予算 科 目が 複 数の場 合 は 、各 科 目ご と に計算 し 、 金額 内 訳を 表 示する こ と 。
・ ・ ・・ ・ 分 ￥ （うち 消 費 税及 び 地方 消 費税の 額 ）
・ ・ ・・ ・ 分 ￥ （うち 消 費 税及 び 地方 消 費税の 額 ）
甲 第 １ ０２ 号
変
更
届
平 成 年 月 日 殿
住 所 受 注 者
氏 名 印
平 成 年 月 日 か ら 下記 の とお り 変更し た の で関 係 書類 添 付の上 届 け 出ま す 。
文 書 番 号
（ 契 約 番 号 ）
工 事 件 名
工 事 場 所
契 約 金 額
（ う ち取 引 に係 る 消費税 及 び 地方 消 費税 の 額 ）
契 約 年 月 日 平 成 年 月 日 工 期
変 更 区 分
事 由
名 称 変 更・ 代 表者 変 更・所 在 地 変更 ・ 印鑑 変 更・技 術 者 変更
その他（具体的な事項を記入： ）
新 旧
監 理 業 務受 託 者 事 務 所 名 担 当 者 名 印
変 更 内容 別 添付 書 類一覧 表
区 分 変 更 内 容 別 添 付 書 類 区 分 変 更 内 容別 添 付書 類
１
名 称 変 更
(1)登 記 簿 抄本 （ 変更 月日 を 記 入し た もの ）
た だ し、 合 併の と きは 謄 本
(2)印 鑑 証 明書
４
印 鑑 変 更 印 鑑 証 明書
２
代 表 者 変更
(1)登 記 簿 抄本 （ 変更 月日 を 記 入し た もの ）
(2)印 鑑 証 明書
５
技 術 者 変更
(1)現 場 代 理人 及 び主
任 技 術者 等 通知 書
(2)変 更 理 由書
３
所 在 地 変更
(1)登 記 簿 抄本
（ 移 転 及び 変 更月 日 を記 入 し たも の ）
(2)地 番 変 更の み の場 合は 、 役 所の 証 明書
６
そ の 他 監 督 員 の指 示 によ る
注 １ １ か ら４ ま での添 付 書 類は 、 契約 課 発行の 変 更 受付 票 の写 し に代え る こ とが で きる 。
２ 監 理 技術 者 又は主 任 技 術者 の 変更 に ついて は 、病気 、退 職等 の 理由に よ り 、就 労 で きな い 場
甲 第 １ ０２ 号 の２
変 更理由 書（
）
平成 年 月 日
殿
住 所 受 注 者
氏 名 印
別紙
主
要
資
材
発
注
予
定
表
別紙
材
料
検
査
予
定
表
機 器 及 び材 料 製 作 者 名 検 査 場 検 査 場 所在 地 電 話 交 通 機 関 検 査 予 定日 備 考
別 記 第 １ 号 様式
材 料検査 計画 申請書
平 成 年 月 日 殿
住 所 受 注者 氏 名
現 場 代 理人 氏 名 印
下 記 の工 事 につ い て、別 添 「 材料 検 査計 画 書」の 承 諾 を申 請 しま す 。
文 書 番 号
（契 約 番 号）
工 事 件 名
工 事 場 所
契 約 金 額
（ うち消費税及び地方消費税の額 ）
契 約 年 月 日 平 成 年 月 日 工 期
上 記 の 件に つ いて 承 諾しま す 。
平 成 年 月 日
現 場 代理 人 殿
工 事主 管 課長
氏名 印
材料検査計画書
別記第１号様式－別紙 ＊書類検査とは、第８第２項に基づく検査をいう。
検 査の 種 類 工 事 等 の区 分
品 目
検 査 場 所 立 会 検 査 書 類
検 査
材 料
搬 入
報 告 書
備 考
現 場 現場外 試験 確認 照合
第３号様式
材料試験等報告書（第
回）
平成 年 月 日
殿
住所 受注者 氏名
現場代理人氏名 印
下記のとおり、材料試験等の結果を報告します。
文 書 番 号
（契 約 番 号）
工 事 件 名
実 施 場 所
品 目
実 施 年 月 日
試 験 等 の 結 果
監理業務受託者 の報告
上記のとおり相違ありません。
平成 年 月 日 受託者名
担当者名 印
監 督 員 の 判 定
・合 格 ・不 合 格
第４号様式
材料搬入報告書（第
回）
平成 年 月 日
殿
住所 受注者 氏名
現場代理人氏名 印
別紙の材料を現場に搬入したので資料を添えて報告します。
文 書 番 号
（ 契 約 番 号 ）
工 事 件 名
工 事 場 所
品 質 そ の 他
監理業務受託者 の報告
上記のとおり相違ありません。
平成 年 月 日 受託者名
担当者名 印
監 督 員 の 判 定
・合 格 ・不 合 格
（参考）
第 ４ 号 様 式 －別 紙搬 入 年 月日 機 器 ・材 料 名 形 状 ・寸 法 等 製 作 者 名
数 量
上段：今 回
下段：累 計
単 位
立 会 欄
備 考
現 場 代 理 人 印 年 月 日
監 理 受 託 者 印 年 月 日
監 督 員 印 年 月 日
記 入 上 の注 意 ：① 数 量 欄は 、 累 計を 表 示す る 必要が あ る 場合 は 上段 に 今回搬 入 数 量、 下 段に 累 計数量 を 記 入す る 。
履 行 報 告 書
工 事 件 名 ：
工 事
工期：平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日（工期の中間日：平成 年 月 日） 報告日：平成 年 月 日
工 種 等 工 程 表 構 成 率
％
進 捗 率 ％
出 来 高 率 ％
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月
予 定 実 施 予 定 実 施 予 定 実 施 予 定 実 施 予 定 実 施 予 定 実 施 予 定 実 施 予 定 実 施 予 定 実 施 予 定 実 施
報告者 現場代理人 印 計
注 １ 工 種 等 及 び 工 程 表 の 欄 は 適 宜 増 減 す る こ と 。
注 ２ 工 種 別 の 分 類 項 目 及 び 工 種 別 構 成 率 は 、 監 督 員 と の 協 議 に よ る 。
中間 前払 金請求 書
平 成 年 月 日
殿
住 所 受 注 者
氏 名 印
保 証証 書 を提 出 したの で 下 記の と おり 中 間前払 金 を 請求 し ます 。
記
１ 請 求 金 額 ￥
（ う ち取 引 に係 る 消費税 及 び 地方 消 費税 の 額￥ ）
２ 文 書 番 号 （ 契約 番 号）
３ 工 事 件 名
４ 契 約 金 額 ￥
（ う ち 取引 に 係る 消 費税 及 び 地方 消 費税 の 額￥ ）
５ 変 更 契 約 金 額 ￥
（ う ち取 引 に係 る 消費税 及 び 地方 消 費税 の 額￥ ）
６ 中 間前 払 金の率 契 約金 額 の ％
（ 限 度額 円）
７ 既 前払 金 の受領 額 ￥
（ うち 取 引に 係 る消費 税 及 び地 方 消費 税 の額￥ ）
甲 第 １ ０７ 号
立会い
・
請 求書
確
認
平 成 年 月 日
殿 住 所
現 場 代理 人 氏名 印 立会い
下記の工事について、（ ）の ・ を請求します。
確 認
文 書 番 号
（ 契 約 番 号 ）
工 事 件 名
工 事 場 所
契 約 年 月 日 平 成 年 月 日 工 期
請 求 内 容の 概 略 （ 詳 細 につ い て は 別 紙 に記 載 ）
様式 工変－２
工 事状況 報告 書
平成 年 月 日 殿
住所
現場代理人 印 （ ）について下記のとおり、状況報告します。
工 事 件 名
契 約 金 額
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ）
契 約 年 月 日
平成 年 月 日 工 期
状況の概要 ※５Ｗ１Ｈをもれなく簡潔に記入すること。必要に応じ別紙、図面等を添付。
監 督 員
氏 名
受理年月日 平成 年 月 日 印
確認年月日 平成 年 月 日 印
監理事務所 氏 名
受理年月日 平成 年 月 日 印
確認年月日 平成 年 月 日 印
現場代理人 氏 名
受理年月日 平成 年 月 日 印
確認年月日 平成 年 月 日 印
様式 工変－３
施 工協議書 （№
）
平成 年 月 日
工事主管課長 殿
現場代理人 印
下記のとおり協議します。
工 事 件 名
契 約 金 額
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ）
契 約 年 月 日
平成 年 月 日 工 期
協 議 内 容
（必要に応じ図面、変更工期、概算金額の見積等の参考資料を添付する）
他工事への影響 有・無
様 式 ５
修 補計画 書
平 成 年 月 日
東京都知事
殿住 所 受 注 者
氏 名 印 （Ｊ Ｖ の場 合 幹事会 社 名 ）
財 建 第 号によ る か し等 調 査の 結 果を下 記 の とお り 報告 し ます。
工 事 件 名
工 事 場 所
契 約 年 月 日 平 成 年 月 日 完 了 検 査合 格 日 平 成 年 月 日
文 書 番 号
（契 約 番 号 ）
報 告 事 項 別 紙 の とお り 調 査 日 平 成 年 月 日
技 術 調 査員 所 属 氏名
施設管理者 立 会 者 所 属 氏名
監理受託者 立 会 者 所 属 氏名
別紙
修補報告書
（枚数 ／ ）様式 ６
修補完了届
平成 年 月 日
東京都知事
殿住所 受注者
氏名 印 （ＪＶの場合幹事会社名）
下記の修補を完了したので届け出ます。
工 事 件 名
工 事 場 所
契 約 年 月 日 平成 年 月 日 完了検査合格日 平成 年 月 日
文 書 番 号
(契 約 番 号）
受 注 者 側 担 当
修 補 内 容 別紙のとおり
様式 ７
修補完了報告書
平成 年 月
日
主管課長 殿
技術調査員 所 属
職・氏名 印
別紙
修補内容
番号 修 補 個 所 修 補 内 容 完了年月日
上記修補が完了したことを立会い確認しました。
施 設 管 理 者 立会者 所属 氏名 印
監 理 受 託 者 立会者 所属 氏名 印
受 注 者 立会者 所属 氏名 印
様式第３
段 階 別 部 分 払 出 来 高 率 表
件名
請求回次 第 回 第 回 第 回 第 回
出来高 工事種別
出 来 形 の
内容 出来高率
出 来 形 の
内容 出来高率
出 来 形 の
内容 出来高率
出 来 形 の
内容 出来高率
計
(特殊仮設）
累計
(一部しゅん功）
様式第３
段 階 別 部 分 払 出 来 高 率 表
件名
請求回次 第 回 第 回
出来高
工事種別 出来形の内容 出来高率 出来形の内容 出来高率
計 累計
様式第４
特 例 工 事 部 分 払 出 来 高 率 表
件名
請求回次 第 回 第 回 第 回
出来高 工事種別
出 来 高 率 出 来 高 率 出 来 高 率
計
(特殊仮設）
累計
様式第４
特 例 工 事 部 分 払 出 来 高 率 表
件名
請求回次 第 回 第 回 第 回
出来高 工事種別
出 来 高 率 出 来 高 率 出 来 高 率
計 累計
参 考 ３ 段 階 別出 来 高率計 算 表
件 名
都内訳書による 工事
工 種 構成率 分割構成率 認定率 出来高及び請求回次
第 回 第 回 第 回 第 回 第 回 第 回
※構成率は、小数点第３位を四捨五入し、計を100とする。出来高表は、小数点第３位を切り捨てる。
参 考 ５ 特 例 工事 出 来高率 計 算 表
件 名
都内訳書による 工事
工 種 別 請求回次 第 回 第 回 第 回 第 回
構成比 出来高 出来高率 出来高 出来高率 出来高 出来高率 出来高 出来高率
甲第１０８号
長
期
閉
所
届
平成 年 月 日 （工事主管課長宛）
殿
現場代理人 印
下記工事の長期閉所について届け出ます。
工 事 件 名
工 事 場 所
契約年月日 平成 年 月 日 工 期
文 書 番 号
（契約番号）
休 暇 期 間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで
現場内の管 理及び警備 の体制
監 理 事 務所 担 当 者 印
緊 急 連 絡 体 制 表
件名 ○×△□▽改築工事
建築課長代理 ○×△□
（自宅）01-2345-6789
東京都○△局×○□部△▽課 ℡ 01-2345-6789
担当者 ○○□△ （自宅）01-2345-6789
東京都○▽×□事務所 ℡ 01-2345-6789 事務長 △□○× （自宅）01-2345-6789
現場代理人 ○□×▽ 現場代理人 ○□×▽ 現場代理人 ○□×▽ 現場代理人 ○□×▽ 現場代理人 ○□×▽
（自宅）01-2345-6789 （自宅）01-2345-6789 （自宅）01-2345-6789 （自宅）01-2345-6789 （自宅）01-2345-6789
代表社 ○×△建設 代表社 ○×△電気 代表社 ○×△空調 代表社 ○×△給排水 受注者 ○○○×
※ この連絡体制の運用については、十分打ち合わせておくこと。
NTT
℡ 113 東京ガス
℡ 01-2345-6789 ○×消防署
℡ 01-2345-6789
空調設備JV
E・F 建設共同企業体 （現場）01-2345-6789
東京電力○×支店 機械課長代理 ○×△□
○×労働基準監督署 ℡ 01-2345-6789
℡ 01-2345-6789
（自宅）01-2345-6789 （自宅）01-2345-6789 ℡ 01-2345-6789
代表者 ○○○× 代表者 ○○○× 代表者 ○○○× （会社）01-2345-6789
機械課長代理 ○×△□ （自宅）01-2345-6789
水道局○×支所 ℡ 01-2345-6789 下水道局○×出張所 ℡ 01-2345-6789
（支店）01-2345-6789 （支店）01-2345-6789 （支店）01-2345-6789 （支店）01-2345-6789
（会社）01-2345-6789 （会社）01-2345-6789 （会社）01-2345-6789 （会社）01-2345-6789
（参考）
関
係
機
関
○×警察署 ℡ 01-2345-6789
電気担当 ○×△□ （自宅）01-2345-6789
機械担当 ○×△□ （自宅）01-2345-6789 財務局建築保全部
℡ 01-2345-6789
設備担当課長 ○×△□ （自宅）01-2345-6789
電気課長代理 ○×△□
電気課長代理 ○×△□ （自宅）01-2345-6789
○×区役所 ℡ 01-2345-6789 ○×病院
電気設備JV
C・D 建設共同企業体 （現場）01-2345-6789 建築
昇降機設備 ○×△昇降機 （現場）01-2345-6789 ㈱○▽□電気設備設計事務所
(本社)01-2345-6789 (現場)01-2345-6789 監理者 ○▽×○ (自宅)01-2345-6789
㈱○▽□×設備設計事務所 (本社)01-2345-6789 (現場)01-2345-6789 監理者 ○▽×○ (自宅)01-2345-6789
施 設 管 理 者
給排水衛生JV G・H 建設共同企業体 （現場）01-2345-6789 機械設備
電気設備 主
管
局 監
理 事 務 所 東
京
都
監
督
員
㈱○▽□×建築設計事務所 (本社)01-2345-6789 (現場)01-2345-6789 監理者 ○▽×○ (自宅)01-2345-6789
建築JV
A・B 建設共同企業体 （現場）01-2345-6789 受
注
者 代表者 ○○○×
建築担当 ○×△□ （自宅）01-2345-6789
財務局建築保全部施設整備第○課 ℡ 01-2345-6789
施設整備第○課長 ○×△□ （自宅）01-2345-6789
統一19
文 書 番 号 (工事番号)
材料搬入予定調書
平成 年 月 日
（発注者宛）
殿
住所 受注者 氏名
法人の場合は名称 及び代表者の氏名
現場代理人氏名 印 下記の工事に使用する材料の搬入予定は別紙のとおりです。
文 書 番 号
(契 約 番 号 )
工 事 件 名
工 事 場 所
契 約 金 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）
契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期
監 督 員
職 氏 名
印 受 付 年 月 日 平 成 年 月 日
統一22
文 書 番 号 (工事番号)
施
工
計
画
書
平成 年 月 日
（発注者宛）
殿
住所 受注者 氏名
法人の場合は名称 及び代表者の氏名
現場代理人氏名 印 下記工事について別添施工計画書を提出します。
文 書 番 号
(契 約 番 号 )
工 事 件 名
工 事 場 所
契 約 金 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）
契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期
監 理 業 務受 託 者 事 務 所 名 担 当 者 名 印
注 こ の様 式 は、 施 工計画 書 の ほか 変 更施 工 計画書 、 溶 接工 の 名簿 、 警戒宣 言 に 伴う 緊 急時 対 策
統一23
文 書 番 号 (工事番号)
試験委嘱指定申請書
平成 年 月 日 検査員 殿
住所 受注者 氏名
法人の場合は名称 及び代表者の氏名
現場代理人氏名 印 下記の試料の試験について委嘱機関の指定を申請します。
文 書 番 号 (契 約 番 号 )
件 名 又 は 用 途
試 料 名
呼び名（種類）
産地又は製造者
備 考 （セメント・コンクリート材令 日）
試験委嘱指定書
平成 年 月 日
検査員職氏名 印
上記申請書により申請のあった件について、下記のとおり指定します。
試 験 委 嘱 機 関
試 験 項 目
成 績 通 知 先
試 料 数 試料採取対象数量
採 取 年 月 日 平成 年 月 日
採 取 場 所
統一27
文 書 番 号 (工事番号)
施工管理記録等報告書
平成 年 月 日
（発注者宛）
殿
住所 受注者 氏名
法人の場合は名称 及び代表者の氏名
現場代理人氏名 印
下記工事の（ ）の結果を別紙資料のとおり報告します。
文 書 番 号
(契 約 番 号 )
工 事 件 名
工 事 場 所
契 約 金 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）
契 約 年 月 日 平成 年 月 日 工 期
監 理 業 務受 託 者 事 務 所 名 担 当 者 名 印
注 こ の様 式 は、 工 事施 工 管 理基 準 等に 基 づく報 告 以 外の 、 杭の 支 持力試 験 、 ケー ソ ンの 地 耐力
様式
技術者及び協力会社届
平成 年 月 日 殿
住所 受託者 氏名 印
下記業務の技術者及び協力会社を定めたので経歴書添付の上届け出ます。
１．件名
担当技術者名簿 （ ）
業 務 分 類 担当者名 常駐 所 属 会 社 名
※常駐の場合○を付ける。
協力事務所 （ ）
業務分類 会 社 名 所 在 地 電 話
乙第１０２号
前払金辞退届
平成 年 月 日
殿
住所 受託者
氏名 印
下記の委託にかかる前払金を辞退します。
文 書 番 号
（ 契 約 番 号 ）
件 名
委 託 場 所
契 約 年 月 日
平成 年 月 日 履 行 期 限 平成 年 月 日
契 約 金 額
￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）
変 更 契 約 金 額
￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）
既 領 収 済 額 ￥
請
求
書（第
回）
平成 年 月 日
殿
住所 受託者
氏名 印
下記のとおり請求します。
記
１ 請 求 金 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ） ただし、 の
￥
２ 契 約 金 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ） ３ 変 更 契 約 金 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）
４ 前 払 金 受 領 済 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ）
５ 総 前 払 金 出 来 高 充 当 額 ￥
６ 今回前払金出来高充当額 ￥
７ 既 済 部 分 受 領 済 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額￥ ） ８ 今 回 請 求 金 額 ￥
（参 考）
今回請求金額計算書
① 契約金額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）
①’変更契約金額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）
② 今回既済部分出来高 ￥
②のうち
②’一部しゅん功出来高 ￥
②''出来高請求限度額 ￥
９ １０ ＝②× 又は １０ １０
③前払金受領済額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）
③’総前払金出来高充当額 ￥
＝③×（②÷①又は①’）
③''今回前払金出来高充当額 ￥
＝③’－前回の③’
④既済部分受領済額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）
⑤今回請求金額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）
＝②''－③’－④の範囲内
⑥契約金残額 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）
＝①又は①’－③－④－⑤
ただし、一部しゅん功払とそれ以外の既済部分払とを合わせて行う場合の算式は ９
②''においては（②－②’）× ＋②’である。
１０
注１ ③’における端数計算方法について、
出来高割合（②÷①又は①’）は小数点第４位以下を切上げ小数点第３位までとし、
金額は1,000円未満を切り捨てる。
複数科目も同様とする。
注２ 予算科目が複数の場合は、各科目ごとに計算し、金額内訳を表示すること。
・・・・・分 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）
・・・・・分 ￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ）
監理業務内訳書
１ 件 名
２ 委 託 場 所
３ 契 約 金 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ）
４ 契 約 期 間 平成 年 月 日から
当該監理対象工事のしゅん功検査に合格する日まで （工事しゅん功予定日 平成 年 月 日）
５ 出来高年月日 平成 年 月 日（現在）
平成 年 月 日
住所 受託者
氏名 印
監 理 業 務 内 訳 明 細 書
工事種別 契約金額
監理業務量の構成 前回までの出来高 今回までの出来高
率 金 額 率 金 額 率 金 額
建 築 工 事
40
60
電 気 設 備
工 事
40
60
給排水衛生 ガ ス
設 備 工 事
40
60
冷 暖 房
空 調
設 備 工 事
40
60
昇 降 機
設 備 工 事
40
60
合 計 ※３
※１監 理 業 務 量 の 構 成 率 の 数 字 40 は 、 監 理 業 務 該 当 工 事 の 出 来 高 の 歩 合 を 指 す
※２
監 理 業 務 量 の 構 成 率 の 数 字 60 は 、 当 該 監 理 業 務 の 月 割 完 成 歩 合 を 指 す
※３こ の 欄 の 出 来 高 率 は 小 数 第3位 以 下 を 切 り 上 げ る
１ 監 理 業 務 契 約 日 平 成 年 月 日
２ 主 体 工 事 完 了 予 定 日 平 成 年 月 日
３ 月 割 完 成 歩 合 の 計 算 月 割 完 成 歩 合 の 計 算 日 平 成 年 月 日
＋ ＋
３ ０
×１ ０ ０ ＝
月 割 完 成 歩 合 ％ ＝ ％
＋ ＋
３ ０
計 算 方 法 は 、 別 紙 監 理 業 務 月 割 完 成 歩 合 計 算 例 に よ る 。
（ 別 紙 ）
監 理 業 務 月 割 完 成 歩 合 計 算 例
＋ ＋
３ ０
×１ ０ ０ ＝
月 割 完 成 歩 合 ％ ＝ ％
＋ ＋
３ ０
着手月の 端日数 ＋
出来高月 の端日数
Aを参照 （出来高まで）
端日数が ない月数 ＋
３ ０
×１ ０ ０ ＝
月 割 完 成 歩 合 ％ ＝ ％
着手月の 端日数 ＋
完了月の 端日数
Ｂを参照
（全体工期） 端日数がない月数 ＋
３ ０
契 約 期 間 平 成26年4月10日 ～ 平 成27年3月12日
Ａ 既 済 検 査 日 （ 出 来 高 現 在 日 ） ま で の 算 定
既 済 検 査 を 平 成26年12月4日 の 出 来 高 日 で 受 け る 場 合 平 成26年5月 か ら 平 成26年11月 ま で … … … ７ か 月 ２ １ ＋ ４ ７ ＋ ＝ ７ ． ８ ３
３ ０ 小 数 点 第 ３ 位 以 下 切 捨 て Ｂ 全 体 工 期 の 算 定
平 成26年5月 か ら 平 成27年2月 ま で … … … １ ０ か 月 ２ １ ＋ １ ２
１ ０ ＋ ＝ １ １ ． １ ０
３ ０ 小 数 点 第 ３ 位 以 下 切 捨 て Ａ 7.83
し た が っ て 、 月 割 完 成 歩 合 （ ％ ） ＝ ×100＝ ×100＝70.54％ と な る
Ｂ 11.10 小 数 点 第 ３ 位 以 下 切 捨 て ※ Ａ 、 Ｂ の 計 算 と も に 、 分 母 の ３ ０ は 固 定 、
委託業務完了内訳書
１ 件 名
２ 委 託 場 所
３ 契 約 金 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ ）
４ 契 約 期 間 平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで
５ 完 了 年 月 日 平成 年 月 日
平成 年 月 日
委託業務完了内訳明細書
名 称 数 量 単 位 金 額
出 来 高
摘 要
％ 金 額
乙第１０６号
変
更
届
平成 年 月 日 殿
住所 受託者 氏名 印
平成 年 月 日から下記のとおり変更したので関係書類添付の上届け出ます。
文 書 番 号
（ 契 約 番 号 ）
件 名
委 託 場 所
契 約 金 額 ￥
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ￥ -）
契 約 年 月 日
平成 年 月 日 履 行 期 限 平成 年 月 日
変 更 区 分
事 由 名称変更・代表者変更・所在地変更・印鑑変更・技術者変更
その他（具体的な事項を記入： ）
新
旧
変更内容別添付書類一覧表
区 分 変 更 内 容 別 添 付 書 類 区 分 変更内容別添付書類
１
名 称 変 更
(1)登記簿抄本（変更月日を記入したもの）
ただし、合併のときは謄本
(2)印鑑証明書
４
印 鑑 変 更
印鑑証明書
２
代表者変更
(1)登記簿抄本（変更月日を記入したもの）
(2)印鑑証明書
５
技術者変更
(1)代 理 人 及 び 主 任 技 術 者 通
知書
(2)技 術 者 及 び 協 力 会 社 届 、
監理業務技術者届
(3)変更理由書
３
所在地変更
(1)登記簿抄本
（移転及び変更月日を記入したもの）
(2)地番変更のみの場合は、役所の証明書
６
そ の 他 監督員の指示による
乙第１０６号の２
変更理由書（
）
平成 年 月 日
殿
住所 受託者
氏名 印
平成 年 月 日
誓
約
書
殿
住 所 受託者
代表者氏名 印
下記設計業務を受託しましたが、業務上知り得たこと及びその成果等について、当該設計に携
わる者以外に漏れないよう厳重に注意することを誓約します。
記
１ 件 名
２ 文書番号 (契約番号)
３ 委託期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで
○ ○ 改 築 工 事 実施 設計 工程 表 △○×設計事務所
平成 ○年5月□ 日作 成
建築 保全 部 委任局
○×△局 ○×課 △係
建築 設備
課長 課長代理 課長代理 担当者 担当課長 課長代理 課長代理 課長代理 課長代理 担当者 担当者 担当者 名 本工 程表 送付
印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 印 東京 太郎 ・済 （平 成△ 年□ 月○ 日）・未 済
種 別 平成 ○年
5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
平成 △年
1月 2月
備考
本体 設 計 工期（始） 工期（終）
基本 設計 の確 認・ 調整 確認・調整
実施 設計 基本図作成 （配置平面立面）
平面詳細ヒアリ
詳細図作成 ング
調整
詳細図修正
構造 設計 仮定断面 意匠 図との調整 設備との調整
積算 積 算 調 整 修正
設備 設計 基本設計の
確認・調整
基本図作成 調 整 詳細図作成 修 正
設備 積算 積 算 調整 修正
官公 署 への 届 出等
計画 通知 事前打合せ 事前打合せ 事前打合せ 申請書 類作成 申 請
その他
協 議 等
委任局
○
ヒアリング
○ ○
ヒアリング調整・ ○
確認 ○：受託者（設計事務所）と
の協議
●：部内又は課内報告 財務局 ○ ○ ● ○ ○ ○ ● ○ ●
コス ト検 討 仕上げ部材の方針
○
構造方針の検討 ○
概算及び報告 ○
詳細及 び報告 ○
VE 説明
○
調査 検討 協議
○ ○ ○
決定 ○
（
） 承 諾 申 請 書
平 成 年 月 日
（ 発 注 者 宛 ）
殿
住 所 受 託 者
氏 名 印 法 人 の 場 合 は 名 称
及 び 代 表 者 の 氏 名
下 記 の 委 託 に つ い て 、 別 添 （ ） の 承 諾 を 申 請 し ま す 。
文 書 番 号
(契 約 番 号 )
件 名
委 託 場 所
契 約 金 額 ￥
（ う ち 取 引 に 係 る 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 額 ￥ ）
契 約 年 月 日 平 成 年 月 日 履 行 期 限 平 成 年 月 日
上 記 の 件 に つ い て 承 諾 し ま す 。
受 託 者 殿
平 成 年 月 日 （ 工 事 主 管 課 長 ）
氏 名 印 注 １ こ の 様 式 は 、 設 計 業 務 委 託 仕 様 書 等 で 承 諾 を 義 務 付 け ら れ て い る も の に つ い て 使 用 す る 。
２ （ ） 内 に は 、 設 計 業 務 実 施 計 画 書 等 と 記 載 す る 。
協
議
書
報
告
平 成 年 月 日
（ 工 事 主 管 課 長 宛 ）
殿
住 所 受 託 者 氏 名
法 人 の 場 合 は 名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名
代 理 人 氏 名 印 協 議
下 記 の 委 託 に つ い て 設 計 業 務 委 託 仕 様 書 に 基 づ き し ま す 。
報 告
文 書 番 号
(契 約 番 号 )
件 名
委 託 場 所
協 議
乙第 号
建築士法第
条
規定
基
く書面
委 者及び受 者 建築士法第 条 基 本書面 別 及び別冊 契約書 約
款及び 様書を含むも し 以下 契約書 いう よ 確認し 履行す も す
件 名
契約日 成
月
日
委 者 東 京 都 印
受 者 住 所
対象 建築物 概要
契約書 よ
委 業務 種類 内容及び実施方法 契約書 よ
委 業務 実施期間 契約書 よ
設計業務 おい 作成す 成果物等 成果図書及びそ 成果物 建築士法第 条第 項
規定す 設計図書を含む 契約書 よ
工 監理業務 おい 工 設計図書 照合 方法及び工 監理 実施 状況 関す 報
告 方法
契約書 よ
受 者 建築士 務所登録 関す 項
設計・工 監理 従 す こ 受 者登録 建築士 務所所属 建築士・建築設備士
※設計 従 す こ 建築士 構造設計一級建築士又 設備設計一級建築士 あ 場合
そ 旨 載 必要
設計・工 監理 一部 再委 先 協力 務所
委 者 諾を得た 術者及び協力会社 よ
契約金額 業務報酬 額及び支払 時期
契約書 よ
10 契約 解除 関す 項
契約書 よ
氏名
資格 建築士 登録番号
氏名
資格 建築士 登録番号
建築設備 設計 関し意見を聴く者
氏名
資格 建築設備士 登録番号
建築士 務所 名称
所在地
区分(一級 級 木造) 建築士 務所 知 登録第 号
開設者 氏名又 法人名称
